چهارشنبه، ۲۹ دی ۱۳۹۵
بیمه درمان
بیمه درمان

بیمه درمان قراردادی است که به موجب آن بیمه گر در قبال دریافت حق بیمه، هزینه های درمان مازاد بر سهم بیمه گران اولیه (تامین اجتماعی، خدمات درمانی، خدمات درمانی نیروهای مسلح و....) شخص بیمه شده را جبران می‌نماید.

بیمه شدگان : کلیه کارکنان شاغل(رسمی، قراردادی، پیمانی)که بطور تمام وقت در استخدام بیمه گذار هستند به همراه اعضاء خانواده و افراد تحت تکفل خود تحت پوشش قرار می‌گیرد.
حادثه : عبارتست از هرگونه واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و باعث وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد.
بیماری : عبارتست از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک.
 فـرانشیـز: درصد معینی از هزینه های درمانی مشمول تعهدات قرارداد است که تامین آن بعهده بیمه گذار می‌باشد.

اهداف بیمه نامه

یکی‌ از انواع‌ پوشش های‌ بیمه‌ای‌، بیمه‌ بیماری‌ (درمانی‌) است‌. باتوجه‌ به‌ اینکه‌ بشر همواره‌ در معرض‌ خطر انواع‌ مختلف‌ بیماریها بوده‌ است‌ ناچار برای‌ بهبودی‌ و معالجه‌ متقبل‌ هزینه‌های‌ سنگین‌ پزشکی‌، دارو و اعمال‌ جراحی‌ و نیز مخارج‌ بیمارستان‌ می‌شود. به‌ منظور کمک‌ به‌ مردم‌ در چنین‌ مواردی‌، شرکتهای‌ بیمه‌ طرحهای‌ گوناگون‌ بیمه‌های ‌بیماری‌ را ارائه‌ می‌کنند. همچنین‌ در اغلب‌ کشورها کارکنان‌ دولت‌ و یا واحدهای‌ صنعتی‌ و تولیدی‌ از طرح ‌بیمه‌های‌ بیماری‌ جمعی‌ استفاده‌ می‌کنند. در حال‌ حاضر بیمه‌ بیماری‌ یکی‌ از رشته‌های‌ مهم‌ بیمه‌ در کشورهای‌ جهان‌ شمرده‌ می‌شود. این‌ نوع‌ بیمه‌ در کشور ایران‌ به‌ صورت‌ گروهی‌ عرضه‌ می‌گردد.

کلیه کارکنان رسمی، قراردادی و پیمانی که به صورت تمام وقت در استخدام بیمه گذار می باشند به همراه افراد تحت تکلف آن ها

فرزندان دختر تا زمان ازدواج و یا اشتغال به تحصیل

فرزندان پسر تا سن 18 سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل با ارائه گواهی تحصیلی تمام وقت تا سن 20 سال تمام. در مورد دانشجویان، با ارائه گواهی تحصیلی تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجویان پزشکی و دکترا تا سن 26 سال تمام

نوزادان در بدو تولد

فرزندان معلول ذهنی و جسمی بدون در نظر گرفتن سقف سنی آن ها

 

شرایط دریافت بیمه مازاد درمان

گروه برای استفاده از مزایای بیمه مازاد درمان تشکیل نشده باشد.

کلیه اعضای گروه بیمه گر اولیه داشته باشند.

گروه دارای مدارک و مستنداتی از قبیل پروانه فعالیت، مجوز کسب و کار و ... از سوی مراکز صلاحیت دار باشند.

حداقل 70 درصد اعضای گروه براساس لیست پرداخت حق بیمه  متقاضی بیمه باشند.

 

  1. بیمه مازاد درمان گروهی

سازمان های موفق برای بالابردن رضایتمندی کارکنان خود انواع خدمات رفاهی و درمانی را برای آن ها فراهم می کنند زیرا در این صورت است که کارکنان به کارفرمای خود وفادار مانده و در جهت تحقق اهداف سازمان گام بر می دارند. بیمه درمان مازاد گروهی جهت گروه های بالای 50 نفر و با هدف جبران هزینه های بیمارستانی و اعمال جراحی، هزینه های تشخیصی و پاراکلینیکی بیمه شدگان مازاد بر سهم بیمه گران اولیه (تامین اجتماعی، خدمات درمانی و ...) تا سقف پوشش های مندرج در قرارداد، مورد تعهد قرار می گیرد.

هزینه های درمان بیمارستانی و اعمال جراحی: شامل بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Daycare (که مدت زمان بستری کمتر از یک روز باشد)، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف، هزینه عمل دیسک ستون فقرات و انواع سنگ شکن

هزینه های مربوط به رفع انکساری دید چشم، چنانچه نقص بینایی هر چشم به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر (قبل ار عمل)جمعا برای هر دو چشم " سه دیوپر" یا بیشتر باشد

هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی که نهایتا منجر به بستری شدن  بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج ( داخل و خارج شهری)

هزینه های زایمان طبیعی و سزارین

هزینه اعمال جراحی مهم: شامل سرطان، مغز و اعصاب مرکزی، نخاع (باستثناء دیسک ستون فقرات)، گامالایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان تا دو برابر سقف تعهدات هزینه های بند یک

هزینه های پاراکلینیکی (1)، شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و سی تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکو کاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری

هزینه های پاراکلینیکی (2)، شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار مغز، نوار مثانه، نوار عصب، آنژیوگرافی چشم، شنوایی سنجی، بینایی سنجی و هولتر مانیتورینگ قلب

هزینه های جراحی های مجاز سرپایی و بدون بستری، شامل: شکستگی ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی (به استثناء رفع عیب دید چشم)

هزینه های نازایی و ناباروری

هزینه های خدمات آزمایشگاهی، شامل: آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی

هزینه های دندان پزشکی

هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد

هزینه های عینک طبی و لنز تماس طبی

هزینه های مربوز به خرید سمعک

هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین

هزینه های ویزیت و دارو

  1. بیمه درمان خانواده

تعهدات بیمه درمان خانواده شامل بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Daycare و هزینه پاراکلینیکی برای خود بیمه شده و اعضای خانواده تحت تکلف وی (طبق شرایط بیمه نامه) می باشد

 

مراحل صدور بیمه نامه

1- مشتری اقدام به عقد قرارداد بیمه درمان می نماید .
2- نرخ بیمه در این نوع بیمه تابع تعهدات مورد درخواست، میزان سقف مربوطه، فرانشیز تعهدات، تعداد افراد و سن آنها می‌باشد.
3- بیمه گذار می بایست جهت پوشش بیمه شدگان نسبت به ارسال لیست پرسنل و افراد تحت تکفل ایشان که دارای بیمه گر اول می‌باشند بر طبق اطلاعات مورد درخواست بیمه گر اقدام نماید.

مدارک موردنیاز

  1. ارائه درخواست کتبی

  2. تکمیل فرم پیشنهاد توسط بیمه‌گذار یا وکیل قانونی او 

تعهدات

به‌ طورکلی‌  تعهدات‌  بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌:
ویزیت‌ پزشک‌، جراحی، پانسمان‌، انواع آزمایشهای‌ پزشکی‌، مخارج‌ بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌،  هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌است‌.

خدمات درمان بستری در مراکز درمانی طرف قرارداد
- در صورت نیاز به خدمات درمان (بستری) در مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت کمک رسان ایران‌‌‍ (sos)و به منظور دریافت معرفی نامه و بهره برداری صحیح و به موقع از تعهدات بیمه درمان گروهی، می‌توانیداز طریق تماس با شرکت کمک رسان ایران (sos) درخواست دریافت معرفی نامه را ارائه فرماید
شرکت کمک رسان به منظور رفاه شما و سرعت در ارائه خدمات با صدها بیمارستان، مراکز جراحی محدود، کلینیکهای تخصصی و مراکز تشخیصی در تهران و شهرستانها طرف قرارداد است. خواهشمند است در صورت نیاز به اطلاع از مشخصات و اطلاعات تماس مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد با شرکت کمک رسان ایران (sos) در سرتاسر کشور ، به وب سایت اینترنتی شرکت بیمه سرمد به آدرس www.sarmadins.ir و یا شرکت کمک رسان به آدرس www.Iranassistance.com و همچنین ازطریق نصب نرم افزار"همراه بیمه سرمد"(دانلود از سایت کافه بازار درhttp://cafebazaar.ir مراجعه فرموده و یا مراتب را به صورت تلفنی استعلام فرمائید.

در تماس با شرکت کمک رسان ایران (sos) برای دریافت معرفی نامه بیمارستانی، ضرورت دارد تا نسبت به ارائه اطلاعات ذیل اقدام فرمائید:

  • نام بیمه گذار

  • نام، نام خانوادگی بیمه¬شده اصلی

  • نام و نام خانوادگی بیمار

  • گواهی پزشک معالج مبنی بر علت نیاز به بستری در بیمارستان

  • نام بیمارستان و تاریخ بستری

  • تلفن تماس

-کمک رسان پس از دریافت اطلاعات فوق و انطباق خدمات درخواستی با پوشش بیمه جاری، نسبت به صدور معرفینامه و ارسال آن برای مرکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد خود ، اقدام خواهد نمود. 
-تاکید می شود که معرفی نامه از سوی شرکت کمک رسان ایران برای مرکز تشخیصی و درمانی ارسال می‌شود و نیازی به مراجعه حضوری بیمار به دفاتر شرکت کمک رسان ایران(sos) برای دریافت معرفی نامه وجود ندارد . تنها لازم است تا پس از ارسال معرفی نامه ، بیمار با ارائه کارت شناسایی (کارت ملی) به قسمت پذیرش بیمارستان ، از خدمات مورد نیاز بهره مند گردد.

خدمات تشخیص و درمانی (بستری ، درمان سرپایی و پاراکلینیکی) در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد
در صورت نیاز به خدمات تشخیصی و درمانی (بستری،درمان سرپایی و پاراکلینیکی)در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد شرکت کمک رسان ایران (sos) ، پس از طی شدن مراحل درمانی، کلیه مدارک مربوط به هزینه¬های انجام شده برای درمان بیماران خود را که به تایید مرکز تشخیصی و درمانی و همچنین پزشک معالج رسیده است ، جهت دریافت خسارت، ً مستقیماً به رابط بیمه ای در شرکت/سازمان خود تحویل فرمایید تا پس از تجمیع و در جهت انجام مراحل پرداخت ، از طریق بیمه گذار برای دفاتر شرکت کمک رسان ایران (sos) در سراسر کشور ، ارسال گردد.
هزینه های درمانی برابر با مفاد قرارداد بیمه و تعرفه بستری و درمان در بیمارستانهای طرف قرارداد هم درجه محاسبه و تامین می‌گردد.
فرانشیز سهمی از خسارت درمان می باشد که به عهده بیمار است . در محاسبات مبلغ خسارت قابل پرداخت به بیمار ، این سهم اعمال نخواهد شد.
پوشش بیمه ای شما ممکن است برای برخی شرایط و بیماری ها ، دارای استثنائات باشد. ارائه خدمات از سوی شرکت کمک رسان ایران در محاسبه و پرداخت ، تابع همان استثنائات خواهد بود 
در صورت مراجعه به اورژانس بیمارستان و ضرورت بستری، مراتب را از همان جا به کمک رسان ایران‌(sos)اعلام نمائید. 

 مدارک لازم جهت دریافت هزینه درمان 
بیمه شدگان محترم لازم است در مواردی که هزینه های تشخیصی و درمان خود را راساً پرداخت نموده اند، جهت جبران خسارت ، مدارک پزشکی ذیل را ارائه نمایند 
هزینه های بستری در بیمارستان ها و مراکز درمانی خصوصی

  1. اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان و حسابداری بیمارستان مربوطه، صورت حساب بیمارستانی: فاکتوری است که در آن هزینه اتاق عمل لوازم مصرفی جراحی، ریکاوری، تخت روز (هتلینگ)، همراه، دارو، تصویربرداری، آزمایشگاه، نوارقلب، خدمات، فیزیوتراپی و تشکیل پرونده..... درج گردیده است.
  2. اصل یا فتوکپی برگ یا برگهای شرح عمل (گزارش اتاق عمل) ممهور به مهر نظام پزشکی و امضاء جراح یا جراحان مربوطه و مهر بیمارستان.
  3. اصل برگ خلاصه پرونده، برگ و یا برگ های است که در آن سیر بیماری درج شده است
  4. اصل گواهی پزشک معالج مبنی بر تشخیص بیماری، ذکر عمل و یا اعمال جراحی انجام شده و حق العمل دریافتی از بیمار ممهور به مهر نظام پزشکی و امضاء. پزشک .
  5. اصل گواهی پزشکان مشاور مبنی بر علت مشاوره و تعدادویزیت ها ممهور به مهر نظام پزشکی و امضاء.
  6. اصل گواهی پزشکی بیهوشی مبنی بر مدت زمان و نوع بیهوشی ممهور به مهر نظام پزشکی و امضاء جهت بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار گرفته اند.
  7. اصل برگه های آزمایش ممهور به مهر بیمارستان و آزمایشگاه بیمارستان مربوطه.
  8. اصل نسخ دارویی ممهور به مهر بیمارستان، داروخانه و پزشک. و........

مدارک لازم جهت دریافت هزینه های بستری در بیمارستان دولتی

  1. اصل برگ دوم صورتحساب بیمارستان که مربوط به بیمار می‌باشد
  2. خلاصه پرونده و شرح معالجات اطاق عمل و بیهوشی.
  3. اصل رسید مبلغ پرداختی به حسابداری بیمارستان بابت فرانشیز و تفاوت هزینه ها.
  4. در صورتی که از بیمار مبالغی بعنوان تفاوت هزینه دارو ، تفاوت لوازم مصرفی و غیره دریافت گردیده باشد اصل ریز نسخ هزینه های پرداختی اخذ گردد.

 مدارک لازم جهت دریافت هزینه های پاراکلینیکی و سرپائی در مراکز خصوصی و یا دولتی

  • تصویر یا اصل درخواست پزشک معالج
  • اصل رسید صندوق (رسید هزینه)
  • اصل یا تصویر جواب ( مثال جواب سونوگرافی، جواب ام آر آی، و غیره ........)

 استثنائات: 
هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

  • اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
  • عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
  •   سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
  •  ترک اعتیاد.
  • خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
  • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح.
  • فعل و انفعالات هسته‌ای.
  • هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
  • هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
  • جنون.
  • جراحی لثه.
  • لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر
  • جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  • هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
  • رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
  • کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

نکات تکمیلی 
تاکید می شود که : بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است

  • در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه‌های مورد تعهد بیمه گر خواهد بود
  • در مواردی که بیمه شده بدون اخذ معرفی نامه به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه نماید هزینه‌های مربوطه حد اکثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مراکز درمانی مربوط پرداخت خواهد شد.
  • در مواردی که بیمه شده به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید، هزینه‌های مربوطه بر اساس تعرفه وزارت بهداشت و درمان محاسبه و پرداخت خواهد شد.
  • در صورت استفاده بیمه‌شده از مراکز درمانی غیرطرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه‌گران مکمل، بیمه‌گر موظف است باقی‌مانده هزینه‌های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت کند؛ درهرصورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام‌شده نیست. در صورت عدم‌دریافت سهم بیمه‌گر پایه، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه‌های مزبور کسر خواهد شد. در مواردی که سهم دریافتی بیمه‌شده از سایر بیمه‌گرها (بیمه گر پایه یا بیمه گر مکمل) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه‌نامه شود فرانشیز کسر نخواهد شد.

 نحوه پرداخت هزینه درمان 
1-پرداخت از طریق حساب بانکی 
در زمان انعقاد قرارداد بیمه درمان تکمیلی، می بایست بیمه گذار در لیست اسامی بیمه شدگان نسبت به اعلام شماره حساب هر یک از بیمه شدگان در یک بانک واحد با شماره شبا ، اقدام نماید . در اینصورت هزینه درمان مستقیماً به حساب بیمه شد گان واریز خواهد شد. 
2-پرداخت بصورت چک به بیمه گذار
چنانچه بیمه گذار نسبت به اعلام شماره حساب بیمه شدگان در لیست اسامی اقدام ننماید .پرداخت هزینه درمان طی یک فقره چک بانضمام لیست خسارت دیدگان با ذکر مبلغ خسارت هر یک از بیمه شدگان به بیمه گذار تحویل می گردد تا متعاقباً بیمه گذار نسبت به پرداخت مبلغ خسارت درمان اقدام نماید.

 

  • بیمه سرمد
  • بیمه
  • بیمه درمان
  • بیمه درمان سرمد
  • بیمه نامه درمان
  • بیمه نامه درمان سرمد
  • بانک صادرات
  • بیمه سرمد
  • سرمد
  • sarmad
بالا